الفشل في معالجة مفترق الجذور

Admin المساهمات : 42 تاريخ التسجيل : 28/10/2009

مقدمه
تبلغ نسبة فقدان الأسنان متعددة الجذور بسبب المرض حول السني 57 % .
تعتبر الرحى الأولى السفلية أكثر المناطق إصابة بينما تعتبر الضواحك العلوية أقلها.
إن صعوبة القيام بمعالجة ناجحة لإصابات مفترق الجذور تتأتى عن مجموعة من العوامل والتي تتصدرها العوامل التشريحية
الخاصة بمنطقة المفترق و بشكل عام فإن صعوبة إزالة اللويحة الجرثومية Dental Plaque و القلح Calculas من منطقة المفترق والتي تشكل أماكن لتثبيتها هي العامل الأهم الذي ينتج عن مجمل العوامل التي سنذكرها على أنها عوامل فشل .

عوامل الفشل في تدبير إصابات المفترق :
· العوامل التشريحية المتعلقة بالسن :Anatomic Factors
عبارة عن مجموعة من العوامل المساعدة على إصابة المفترق كما أنها تعزز من إمكانية الفشل .
1. اللآلئ المينائية :Enamel Projections
تعتبر البوارز المينائية امتدادا للحواف المينائية العنقية إما باتجاه أو في داخل منطقة المفترق و تؤدي إلى ضعف الارتباط الضام Connective attachment و وجود ارتباط بشري طويل Long epithelialattachment .
Master And Hosking البوارز المينائية تتواجد في 17% من الأرحاء العلوية و 29% من الأرحاء السفلية
إن وجود هذه الشذوذات التطورية يمنع وصول الأدوات إلى كل مناطق تجمع اللويحة الجرثومية المؤدية لفشل المعالجة .
2. التقعر الجذري : Root Concavity

تعتبر التقعرات الجذرية من
العوامل الهامة في تجمع اللويحة و القلح و كلما زاد عمق هذه التقعرات كلما
كان تجمع اللويحة و القلح أكبر و بالتالي السيطرة عليها تصبح أصعب .
إن نسبة وجود التقعر في الجذر الدهليزي الأنسي للرحى الأولى العلوية تبلغ 94 % و نسبتها في الجذر الأنسي للرحى السفلية 100 % .

3. ارتفاع جذع الجذر : Root Trunk
هو الجزء المحصور بين الملتقى المينائي الملاطي CementoEnamel Junction و المفترق
قصره يؤدي إلى إصابة مبكرة للمفترق
طولـــــــــــه يؤدي إلى إصابة متأخرة لكن الوصول للمفترق يصبح أصعب من حيث التداخل بالأدوات .
يلعب جذع الجذر دور هام في الخيار العلاجي فحين يكون طويلا يتم التوجه نحو المعالجة بأغشية GTR
وعندما يكون قصيراً توجه الإمكانيات العلاجية نحو إجراءات التنفيق Tunneling أوالفصل Separation أوالاستئصال Resection .
كما أن التقعر في جذع الجذر يعتبر عامل خطورة Risk Factor في إجراءات GTR .
4. مدخل المفترق :Access to furcation
يتحكم في أبعاد مدخل المفترق مقدار التباعد بين الجذور فكلما كانت الجذور متباعدة كلما كانت المداخلة على المفترق أسهل .
58 % من الأرحاء العلوية و السفلية يكون مدخل المفترق فيها أقل من عرض المجارف و بالتالي تبرز صعوبة استخدام الأدوات اليدوية أو رؤوس ultra sonic ولذلك فإن تعديل أبعاد مدخل المفترق ضرورة حتمية لتأمين التنضير الفعال ويتم هذا التعديل عبر القيام بعملية Furcationplasty
الذي يجرى عبر سنبلة إجاصية ماسية و تحت سرعة عالية حيث يؤمن هذا الإجراء
إمكانية تطبيق الأدوات التي تتحكم بالعوامل المسببة بالإضافة إلى التغيير
المورفولوجي للمفترق بشكل يسمح بامكانية إجراء تنظيف للمنطقة .
5. الأقنية الثانوية :secondary cannals
تتواجد هذه الأقنية بكثرة في منطقة المفترق حيث تبلغ نسبتها حوالي 76
% في الأرحاء العلوية و السفلية وهي ذات أقطار متباينة وإن وجود هذه
الأقنية في حالة إصابة اللب بالانتان يؤدي إلى تخريب النسيج ما حول السني
في منطقة المفترق و إلى التداخل في استجابة الشفاء بالنسبة للاجراءات
اللبية و حول السنية .
6. عوامل أخرى :Other Factors
· جذور الرحى الثانية أقصر وسطياً ب 1 – 2 ملم من الرحى الأولى وبالتالي فإن مفترقاتها أقرب بالاتجاه الذروي بنحو 2 مم
وبالتالي فهي أقل إنذاراً عند إصابة مفترقاتها كما أنها تحد من إمكانيات
المعالجة بالقطع و تنصيف السن كما أن الرحى الثانية بشكل عام والعلوية
بشكل خاص تقع في مكان بعيد نسبياً عن يد المعالج و بالتالي هي أقل إنذاراً
Prognosis بالنسبة للمعالجة .
· إن نخور الملاطCementium والعاج Dentin في منطقة المفترق تؤثر في إنذار المعالجة وتعقد من شفاء الآفة كما أنها توجه المعالج نحو اختيار طرق محددة كإجراءات التنصيف Hemisection أو بتر الجذر Root Amputation
وبشكل عام يجب فحص النخر و امتداده نحو منطقة المفترق ومعالجته قبل البدء
بمعالجة إصابة المفترق وقد يكون الإجراء العلاجي متضمناً تدبير النخر
كإجراء التنصيف مع وجود نخر في منطقة المفترق .
· يجب
إجراء تقييم للإصابة الرباطية والتي تعين بحساسية على القرع الأفقي ويتم
التخلص منها قبل البدء بالمعالجة كما يجب إجراء تقييم للحالة اللبية
وإجراء المعالجة المناسبة حيث أكدت معظم الدراسات على دور اللب في إحداث
الأذية لمنطقة المفترق ووجدت أن فشل المعالجة اللبية يعتبر السبب الرئيسي
لفشل معالجات إصابة المفترق المترافقة مع إصابة لبية و نقول بأن الإنذار
يكون أفضل فيما يتعلق بتحديد النسج كلما كانت مساهمة الآفة اللبية أكبر .

· العوامل التشريحية المتعلقة بالعظمBone :
إن التخرب العظمي في منطقة المفترق يكون إما بشكل افقيHorizontal أو شاقولي . Vertical
حيث أن الحواف الدهليزية واللسانية الثخينة تؤدي لتشكل آفة عظمية بشكل crater أما الحواف الرقيقة فتؤدي لامتصاص كامل للعظم أي تخرب عظمي أفقي وهو عامل فشل في إجراء المعالجة التجددية .
أشار lindhe
إلى أهمية معرفة الشكل التشريحي للعظم السنخي في منطقة المفترق ولاحظ أن
الصفائح الدهليزية أرق في الأرحاء الأولى مما هي عليه في الأرحاء الثانية
و الثالثة و في الفك العلوي أرق مما هي عليه في الفك السفلي .
· العوامل التشريحية المتعلقة باللثة Gingiva :
إن غياب اللثة الملتصقة و
قلة عمق الميزاب تحد من إمكانية المعالجة كما أن وجود الانحسار اللثوي
يسهم في انكشاف المفترق ويسهل إصابته كما يعقد عملية شفاءه .
· العامل الإطباقي :Occlusion Factor
أكثر الآراء قبولاً حول هذا الموضوع هو اعتبار الإطباق الرضي Occlusion trauma عاملاً مؤهباً للإصابة حول السنية.
Lindhe وجد أن
منطقة المفترق هي أكثر المناطق إصابةً عند وجود الإطباق الرضي , وهناك بعض
الآراء تجد في الإطباق الرضي عامل بادئ لإصابات المفترق و ما عزز هذا
الرأي هو الموجودات السريرية التي تمت ملاحظتها من علاقات إطباقية سيئة
مترافقة مع نقاط تماس مبكر – حركة الأسنان متعددة الجذور و تخرب عظمي مائل
والتي لم يكن بالإمكان ردها سوى للإطباق .
لذلك نقول بأنه يجب إجراء
فحص دقيق للإطباق قبل معالجة المفترق وإجراء التعديل عند اللزوم حيث يساهم
الإطباق الرضي في حال استمراره على السن في عدم استجابة الآفة للمعالجة .

· الفحص الشعاعي و الفشل :Radiography Examination and Failure
تعتبر الصورة الشعاعية ( البانورامية – الذروية ) وسيلة تشخيصية مساعدة هامة لتقييم إصابات المفترق
و حيث أن الآفات البدئية لا
تظهر في الأشعة كما أن فقدان العظم كقاعدة عامة يكون بشكل أكبر مما تظهره
الأشعة وأن عدم القدرة على تحديد امتداد التخرب العظمي و بالتالي ترك جزء
من المناطق المؤوفة والنسيج الحبيبي دون أن تطالها يد المعالج من عوامل
الفشل في معالجة إصابات المفترق كما وأنه يجب ربط الفحص السريري مع الفحص
الشعاعي قبل المعالجة وأثناءها خاصة بالنسبة للأرحاء العلوية لتأثرها
بزوايا التصوير المختلفة وموضع الجذر الحنكي الذي غالباً ما يحجب إصابة
مفترق الجذور في الفك العلوي .

الفشل في الاجراءات العلاجية

- الفشل في التجريفCurettage : يتضمن إزالة غير كاملة للنسيج الحبيبي الالتهابي مع ترك بقايا جرثومية في منطقة الآفة .
- الفشل في تسوية الجذرRoot Planning : بقاء جزء من القلح و اللويحة على سطح الجذر وعدم القدرة على القيام بتسوية ملائمة لسطح الجذر .
- الفشل في تقنية تصنيع المفترق تؤدي إلى حدوث حساسية سنيةHypersensitivity واحتمال حدوث النخر السني .
عوامل الفشل في الفصل والاستئصال:
1. القيام بها عند مريض مضاد استطباب للجراحة حول السنية ( عوامل جهازية – سوء العناية الفموية )
2. عدم بقاء دعم عظمي في المنطقة .
3. عوامل تشريحية : جذور ملتحمة أو متقاربة – جذور قصيرة و منحنية .
4. عوامل لبية : بقاء جذور
غير معالجة أو عدم القدرة على إجراء معالجة لبية للجذور المتبقية –
الاستخدام المبالغ فيه للأدوات في الجذور المتبقية – العمق الشديد لأرض
الحجرة اللبية .
5. عوامل ترميمية : نخر جذري داحلي – وجود وتد ملتصق في الجذور المتبقية .
فشل المعالجة بقطع الجذور :
حدد كل من )1988 Grant et al And Kalkwarf et al ) فشل المعالجة بقطع الجذور بالعوامل التالية :
1. ازدياد قابلية الإصابة بالنخر .
2. فشل المعالجة اللبية واخنلاطاتها .
3. فقدان الدعم السنخي مع ازدياد الحركة .
4. بقاء اللويحة و الفضلات على حافة الترميم التالي .
5. الحاجة للجبيرةSpelit .
* الفشل على المستوى التعويضي :
تعتبر المهارة السريرية والتطبيق السليم للتقنيات العلاجية من أهم عوامل نجاح المعالجة .
على هذا الأساس فإن المعالجة
اللبية – الجراحة ماحول السنية – المرحلة التعويضية معنية بشكل مباشر بهذا
الإجراء العلاجي وبالتالي الفشل على أحد هذه المستويات يكون كافياً لفشل
المعالجة النهائية علماً أن معظم الأسباب المؤدية للفشل تكون على مستوى
المعالجة اللبية أو على الصعيد الترميمي .
إن الخطأ في تحديد شكل الترميم النهائي للسن بعد القيام ببتر جذره عامل هام لفشل المعالجة .
كما أن الفشل في تأمين فرجة
لثوية مناسبة بعد القيام بعملية تضحيك لرحى أولى سفلية وما يتبعها من فشل
في إعادة تشكل الحليمات من جهة وفشل السيطرة على اللويحة من جهة أخرى كل
هذه العوامل تقود نا نحو إجراء علاجي فاشل .
يجب التركيز أثناء الفصل والاستئصال على الإزالة الكاملة للشظايا المتبقية وحواف المفترق وإلا فإنها ستسبب فشل المعالجة
NEWELL في دراسة أجراها على أسنان مستأصلة الجذور وجد أن نسبة الفشل كانت 30 %
والحالات الفاشلة تضمنت جميعها على نتوءات و حواف غير مستأصلة بشكل جيد و وجد أن نسبة الفشل في الفك العلوي أكبر من الفك السفلي .

الفشل في تقنيات ال GTR لعلاج إصابات المفترق

· أسباب تتعلق بالطبيب :
1. تطبيق تقنيات GTR على آفات الفك العلوي .
Pontoriero 1995 استخدام الأغشية الحاجزية غير مستطب في آفات الفك العلوي .
Kazwrayamatoshy 1996
كان أكثر تفاؤلا و قال أن العيوب العظمية للمفترق في الفك العلوي أحد
الأمراض المعندة إلا أن الإنذار يصبح أكثر توقعا بعد تطبيق الـ GTR
2. تطبيق تقنيات الـ GTR في معالجة آفات الصنف الثالث .
دراسات لـPontoriero And Besher et alقالت أنه لا جدوى من استخدام تقنيات الـ GTR على آفات الصنف ثالث فك سفلي .
· أسباب تتعلق بالمريض :
1. حالة المريض الجهازية ( مضاد استطباب للجراحة )
2. عدم قدرة المريض على التحكم باللويحة أثناء المعالجة و خلال فترة الشفاء .
3. الشدة النفسية Stress و التدخينSmoking وصفت على انها عوامل سلبية في المعالجة بالـGTR و بعضهم اعتبرها مضاد استطباب للجراحة التجددية .
· أسباب موضعية :
إن فشل معالجات الـGTR يمكن أن يرد إلى التعقيد التشريحي لمنطقة المفترق .

( شكل العظم المتبقي ؛ الشكل التشريحي للجذور ؛ طول جذع السن ؛ ثخانة النسيج اللثوي )

إن العوامل السابقة تلعب
دوراً هاماً في تحديد الإنذار ولا بد من إجراء تقييم جيد للنسج الموجودة
من قبل الجراح و يتحسن إنذار المعالجة باستخدام الأغشية Membranes
مع كون الآفة ذات عمق بالاتجاه الشاقولي و عندما يكون جذع السن طويلا تصبح
المعالجة بالأغشية مستطبة حيث يتاح وضع الغشاء تحت الملتقى المينائي
الملاطي CEJ وبالتالي الحصول على تغطية تامة للآفة بالغشاء و للغشاء بالشريحة Flap .