ن من أهم الاختبارات اليومية التي تواجه طبيب اللأسنان الممارس هو : بناء الأسنان المتهدمة .
بناء الأسنا المتهدمة يمكن أن نصنفه كالتالي :
بناء الأسنان المباشر
بناء الأسنان غير المباشر .
حيث نحل في النهاية على شكل للسن قابل للتعويض .
أولا : بناء الأسنان الغير مباشر
المواد المستخدمة في البناء المباشر للقلوب الترميمية :
الميزات المثالية للمواد المستخدمة في بناء القوالب
على الممارس عند اختيار المادة المناسبة الأخذ بعين الاعتبار الشكل
النهائي للتحضير وتقييم تائير التحضير على المواد المستخدمة في بناء قلوب
ترميمية قادرة على توفير سطح طاحن يؤمن راحة للمريض
المواد المستخدمة في بناء القلوب :
الأملغم: المادة الأكثر استخداماً في الأسنان الخلفية ,إلا أنه هناك بعض
العيوب تتعلق بتلويثها للبيئة ببسب الزئبق ولم يبرهن بعد على المسألة كونه
آمنا أو لا ويجعل قوى الربط والالتواء للاملغم قصفاً في المناطق الرقيقة
وتتفاقم قوى الإنضغاط عقب خلطه مباشرة وتحدث هذه القوى بشكل أسرع عند
استخدام مادة tytin لشركة kerr بعد عشر إلى خمسة عشر دقيقة لذا يجب تأخير
تحضير التاج إلى ما بعد 24ساعة بالرغم من هذه العيوب يبقى الاملغم مادة لا
يستغنى عنها في ترميم الاسنان الخلفية المصابة بالكسر أو النخر الواسع
الأسمنتات الشاردية الزجاجية والمواد الهجينية
جرى الترويج لاستخدام الاسمنت الشاردية الزجاجية المعدلة بالمعدن في
البناء المباشر للقلوب الترميمية وقد تحسن حالياً الاسمنت الشاردي الزجاجي
التقليدي كمادة fuji IXGP وذلك من خلال زيادة نسبة المسحوق بالنسبة إلى
السائل وانخفاض بما يحويه من ماء وذرات زجاجية صغيرة جداً الامر الذي يؤدي
إلى لزوجة عالية.
تحوي الاسمنتات معدن sintered في ذرات الزجاج بينما يضاف المعدن في
الاسمنتات الزجاجية المعدلة بالمعدن إلى المسحوق كمادة vitermer (m espe3)
وتتصلب الاسمنتات الشاردية الزجاجية المعدلة بآليتين الاولى بالتفعل
الحامضي وبتصليب الرانتج الذي يتم كيميائياً أو ضوئياً أو كلاهما 0
ومما يجعل السمنتات الشاردية الزجاجية المعدلة مرغوبة في بناء القلوب الترميمة المواصفات التالية
-ارتباطها الكميائي بالميناء والعاج
- تطلق الفلوريدات
-لها نفس معامل التمدد الحراري الخاص بنسج السن
-يجري تطبيقها وتحضير السن في جلسة واحدة
-إلا أنها تعاني من العيوب الرئسية التالية :
-ضعف في القوى الشد والانضغاط
- دور الماء في التفاعل التصلبي 0
وقد تحسنت صفات الاسمنتات الشاردية الزجاجية المدلة مقارنة مع مثيلاتها
التقليدية إلا أنه لم يظهر تحسن في أدائها السريري وذلك استناداً إلى
الدراسات التي أجريت على الاسنان الاولية كما ان تلوثها بالماء أثناء
تصلبها يغير من لونها ويزيد من خشونة السطح ويؤثر في قوتها وتغيرات في
الحجم .
لذا يوصى بإعطاء فترة كافية لإتمام تصلبها ذلك بتأخير تحضير الحشوة
الشاردية الزجاجية القالبية لمدة 24 ساعة بعد وضعها في السن ويؤدي التمدد
بسبب امتصاص الماء إلى كسر التيجان الخزفية الكاملة أو تجعل إدخال التيجان
المعدنية المصبوبة صعب الإدخال (ضيقة)
الكومبوزيت الراتنجي :
يمكن استخدام أنواعاً كثيرة مختلفة من الكومبوزيت الراتنجي في بناء القلوب
الترميمية وتضم الكومبوزيت الدقيق الهجين والكومبوزيت عالي اللزوجة
(القابل للدك ) والكومبوزيت bespoke وتعود الرغبة في استعمال الكومبوزيت
الراتنجي لبناء القلوب الترميمية بسبب مظهره وإمكانية عمله وتحضيره بجلسة
واحدة وبقوة ارتباطه التي تبلغ 11 -28 ميغا باسكال عندما تستخدم مع رابط
عاجي بوندينغ.
وللكومبوزيت قوة انضغاط تشابه قوى الأملغام بينما تفوق قوى الشد والثني في
الكومبرزيت الراتنجي الأملغلم .وتزيد قوى التقلص (بسبب التصلب في السن )
من خطورة التسرب المجهري الحفافي وحدوث الحساسية بعد المعالجة والاصابة
بالنخر الثانوي أو التواء أو انكسار الحدبات في حالات أخرى إضافة إلى ذلك
غالباً ما تكون كتل الكومبوزيت ظليلة تقلل من اختراق الضوء فيها لذا ينصح
بالسماح لترميم القلب الذي يستخدم فيه الكومبوزيت ثنائي التصلب بالتصلب
الكيميائي دون استخدام الضوء حيث كلما زادت مدة التصلب (أكثر من ثلاث
دقائق ) كلما سمحت بقوى التصليب بالتشتيت
يمكن أن يكافىء التمدد (الناتج عن امتصاص الماء ) التقلص نتيجة البلمرة
(والذي يقدر ب9,3 3,0 / وزناً / حجماً بعد انقضاء ستة أشهر ) مما يؤدي إلى
تضيق التاج المصبوب أو كسر التيجان الخزفية الكاملة
وللكومبوزيت معامل تمدد حراري مرتفع مؤدياً إلى مزيد من الشدة في المنطقة البينية الرابطة ولم تعرف أهمية التمدد الحراري تحت التاج .
ويوفر الكومبوزيت الراتنجي القابل للدك مزيداً من اللزوجة بواسطة:
_ اندماج الذرات المالئة النفود(Solitaire)
_زيادة في حجوم المالئات (Prodigy condensable)
_ أو أشكال غير منظمة للمالئات (sure fil)
ويلجأ بعض المنتجين إلى إضافة مادة تدفق فيزيولوجية (حمض
polyhydroxycarboxy) الذي يحسن من سيلان المادة وأخذ موقعها أثناء الحشي
.وتبقى هناك مشكلة تتعلق بلزوجة المادة حيث تعلق على أدوات الحشي أثناء دك
المادة في الحفرة .
المواد الجديدة"حسب الطلب"
إن المواد (Core Restore2SDS Ken Colten/Whaledent Sybron-la,bpara
core)هي نماذج من مواد الكومبوزيت الهجينة الخاصة بالقلوب والمعدة حسب
الطلب.
ومادة Core Restoreتمزج باليد مزدوجة التصلب تحتوي على (Bis GMA) ويقدر
زمن العمل في هذه المادة حوالي ثلاث دقائق ويوصي المنتج باستخدام Opti
Bond Solo Plus كمادة رابطة
ويسوق para core مع اوتاد para post fiber لشركة coltene ويمك استخدامه في
اسنان الحية أيضاً والراتنج الرئيس في المادة هو bis gma مزيب وحيد لـ
EGDMA ويقدر زمن العمل بـ 3,5 دقيقة ويستخدم الكومبوزيت (المعد حسب الطلب
) لبناء القلوب طرقاً أخرى لمحاولة تحسين مميزاته فتضاف ذرات التيتانيوم
إلى مواد paste core وti core و fillers ceramic في coradent وكومبوزيت
الألياف في light – core
ويتوافر paste في المحاقن وبألوان متعددة بما فيه ملونات السن (أبيض ناصع
أزرق ) ويتصف Ti –core بكونه رمادياً إلا أن الجيل الجديد منه (Ti-Core
Natural)يتوافر بألوان Vita ويحتوي على ذرات lanthanide عوضاً عن ذرات
التيتانيوم و يحتوي Light-Core أليافاً شفافة تحسن من عبور الضوء والمظهر
عندما تكون الحشوة تحت تاج خزفي كامل.
ويدعي المنتجون أن هذه الإضافات تفيد في تحسين عملية الدك والمميزات الميكانيكية للمادة .
ثبات القلوب(في الحفر):
المواد التقليدية:تشكل الأسنان المصابة بالنخر بشكل واسع نتيجة النخر
تحدياً كبيراً عند ترميمها بالأملغم فغالباً ما تفقد في هذه الحالات
الحدبات والمثبتات أو تكون رقيقة قصفة أو تزال هذه النسج المصابة عند
تحضير الحشوة والسن للتتويج لذا تستخدم الدبابيس العاجية أو الاوتاد في
الأقنية اللبية والشقوق العاجية والميازيب وأنظمة الربط وحجرة اللب والقسم
التاجي للأقنية اللبية المعالجة لتأمين تثبيت حشوة القلب.
وبالرغم من شيوع استخدام الدبابيس العاجية فإنها قد تؤذي اللب والأربطة
اللثوية وقد تحدث تخرباُ في بنية العاج مسبباً كسوراً وتشققات إضافة إلى
ذلك يؤدي وجود الدبابيس إلى اضعاف مادة القلب بسبب تشكل الفقاعات الهوائية
وترقيق المادة.
وقد يلجأ إلى مزيد من تثبيت الأملغم في الحفرة بواسطة قطع ميازيب وشقوق في
العاج ولا تؤدي هذه الطريقة إلى الاقلال من قوى الشد والانضغاط للاملغم بل
توفر تثبيتاً يماثل تماماً الاوتاد التي تربط في الاقنية اللبية.
ويمكن خفض التشققات العاجية إلا أن المثبتات العاجية تخرب النسج الصلبة.
ويمكن دعم أية مادة تستخدم في بناء القلب بصنع الحواف النهائية للتاج في
السن السليمة عندم يكون تلف السن وصل إلى أو تحت الحافة اللثوية وقد يكون
من الضروري إجراء عملية تطويل التاج
أنظمة الربط اللاصقة :
لقد تبين أن استخدام أنظمة الربط اللاصقة تقلل من التسرب الجرثومي المجهري
إلا أنه لم يبرهن على تفوق فوائدها التثبيتية على فوائد الاملغم 0 وقد
ظهرت نتائج سريرية لمدة خمس سنوات لحشوات الاملغم الرابطة نجاحاً بلغ
98,6% وتسهم فوائد الربط في المحافظة على نسج السن السليمة 0
المساند:
يجب أن توفر المسندة إحاطة بالسن مناسبة وثابتة وسهلة وسريعة التركيب
ورخيصة الثمن 0 ويكون وضع تثبيت المسندة صعباً عند ترميم سناً مصاباً
متهدمة ولم يتبق من نسج تاجها سوى القليل .
ومن الصعب استخدام المساند التقليدية كمسندة Tofflemireأو Siqveland لشركةash
إذاكانت ثلاثة أو أربعة جدران من الحفرة مفقودة .
ومن الصعب رفع مسندة دون حشوة القالب الأملغمي حتى للممارس الخبير ويفيد
استخدام مسندة Ivory لشركة Miltex في USA في بعض الحالات عندما يكون فقدان
الجدران الصلبة الملاصقة البينية واسعاً.
وتضم طرق وضع المساند الأكثر ملائمة للأسنان المتخربة بشكل واسع يصل إلى
الحواف اللثوية استخدام المساند الدائرية automatrix لشركة dentsply
والأطواق النحاسية والأطواق التقويمية أو التيجان المعدنية بعد إزالة
سطحها الطاحن ويجب عدم استخدام التيجان المصنوعة من الألمنيوم بسبب تفاعله
مع الزئبق الذي ينتجairborne Precipitat
ولزيادة تثبيت المساند تستخدم الأسافين الجشبية أو البلاستيكية الخاصة أو مركب الطبع أو الأكريل الراتنجي ذاتي التصلب 0
وتفيد المساند الدائرية في بناء القلوب بمادة الكومبوزيت كما تفيد بطريقة مشابهة عند استخدام قلوب بمادة الأملغم .
إن مساند Hawe –Neos سويرا" أشكال 2a,bهي حلقات شفافة أو معدنية تشد
بواسطة palodent Super Cap من شركة Dentsply,UK Adaptوكلا النوعين هما
نظام مساند مقطعي الذي يفتح تقويماً المنطقة البينية الملاصقة التي تسمح
بتركيب المسندة.وتكون هذه الطريقة أقل أهمية في تحضير قلوب الكومبوزيت
المباشر، إلا أنها هامة عند بناء القلوب المؤقتة لضرورة تامين علاقة
إطباقة صحيحة وتوضع المساند في نظام Palodent،الأطواق Bitine المستديرة أو
هلالية Ovalبنفس الطريقة التي تثبت فيها مشابك الحاجز المطاطي حيث تفتح
المسافة بين الأسنان ويمكن تركيب طوقين من BiTine على سن واحد في حالة
فقدان الجدارين الأنسي والوحشي للسن .
وتنتج بعض الشركات مساند مصنوعة من السلوئيد أو بولي برولين التي تساعد
على بناء القلوب الترميمة وتحضيرها بسرعة وسهولة لكونها رقيقة جداً مستدقة
وإن كل من ParaCore وCoreformهي نماذج عن هذه المساند بالرغم من أن هذه
المساند تساعد على بناء قلوب ترميمية بسرعة فإنها توفر تصليباً كتلياً وقد
وجد المؤلفون صعوبة في إزالة هذه المساند بعد تصليب الكومبوزيت.
وينصح بتثقيب السطح الطاحن أو الحد القاطع للمسندة للمساعدة على إزالتها
.وذلك لتخفيف تأثير التفريغ وكذلك لمنع تشكل تضيع وتضع مساند Mirfit BC من
البوليستر وهي مرنة ولاتلصق بالمادة الحاشية الراتنجية بعد تصليبها.
مقارنة المواد:
لا تتوافر سوى دراسات قليلة مخبرية لمقارنة هذه المواد إلا انه وإستاداً
إلى اجماع رأي المؤلفين وبعد مراجعة واستعرض المنشورات العلمية وإلى
الخبرات السريرية وجد أن الكومبوزيت الخاص والمعد لصنع القلوب الترميمية
لا يمتاز عن بقية الكومبوزيت الراتنجي الهجين .وقام كل من Burke et al
وزملاءه باختبار كل من الأملغم النحاسي Duralloy ,Degussa copper
وكومبوزيت هجين Prisma – APH ونوعين من الكومبوزيت الخاص
Coradent Cermet و Ti-core و (Ketac-Silver)
وقد جرى ترتيب هذه المواد من حيث درجة مقاومتها للكسر حسبما يلي ومن الأعلى إلى الأدنى وقبل تحضير القلب الترميميى :
الأملغم Ketac-silver
< وكانت قيم انخفاض
مقاومة الكسر هذه ذات أهمية إحصائية كما تم الحصول على قيم ممائلة بدراسات
أخرى.
وقد قام Combe و زملاؤه باختبار نفس المواد المستخدمة في بناء القلوب فوجدوا أن أداء الكومبوزيت الهجينة والأملغم كانا الأفضل
وقد درس wilson وزملاؤه استعمال Rmgi (vitremre) كمادة لبناء القالب
الترميمي في دراسة سريرية دامت 12 شهراً في عيادة طب الأسنان العام.
حيث تركت حشوات القالب الترميمية دون تحضير لمدة ثلاثة أشهر فوجد أن 37%
منها قد تدهور حالتها بما يتعلق بتلون الحواف والتغير في الشكل وقد تم
التغلب على هذه المشاكل بالتحضير المناسب , وكانت جميع التيجان بعد انقضاء
عاماً بحالة جيدة وناجحة.
وكانت نسبة الفشل 4% بعد عام من المعالجة.
وقد وجدت آثار من المواد السيلكونية الطابعة مما يعطي مثالاً جبسياً غير دقيق.
المواد المستخدمة في البناء الغير مباشر للقلوب الترميمية :
تتم هذه العملية في عدة مراحل :
أولاً : بعد المعالجة اللبية , يتم توسيع القنوات اللبية ( قناة أو قناتين
) بحسب كبر حجم التهدم الموجود في الأرحاء , أما في الضواحك فيكفي أن يوجد
وتد واحد .
يتم التوسيع بواسطة الموسعات الميكانيكية
ثانياً : يتم أخذ الطبعة بواسطة السيليكون على مرحلتين :
1- يتم أخذ الطبعة بواسطة السيليكون القاسي , يتم تفريغ مكان السن المتهدمة المعدة للترميم
2- يوضع السيليكون الطري في القنوات بواسطة البوربات و يدخل في القنوات أيضاً لزيادة ثبات السيليكون أوتاد بلاستيكية .
3- تصب الطبعة في المثال الجبسي و يقوم المخبري بصناعة القالب المعدني
المصبوب إذا كان قطعة واحدة يتم الوصل بين الوتد و القلب المعدني
4- في حال أن السن المتهدمة كبيرة نقوم بعمل وتدين الأول ملتصق مع القالب
المعدني و الثاني يكون له مكان مفرغ في القلب المعدني , لكي يتم ادخاه
بشكل نظامي ( لأن جهة الإدخال تكون غير جهة إدخال الوتد الأول
ثالثاً : في الجلسة الثالثة يتم تثبيت القالب المعدني بواسطة السمنتات المثبتة ( راجع الموضوع و يتم أخذ الطبعة الثانية بعد بناء السن المتهدمة لعمل التاج النهائي .
و إنني أقوم ببناء رحى ثانية متهدمة بشكل كبير , و إن شاء الله سأقوم بنشرها عند إكتمال المعالجة و التعويض
المراجع :
مداواة الأسنان اللبية د.فيصل ديوب
التعويضات السنية الثابتة
مجلة الوسيط في طب الأسنان
الخميس نوفمبر 12, 2009 8:31 am